L ' algodystrophie du genou

Raideurs du genou

L’installation d’une raideur articulaire du genou peut survenir après n’importe quel traumatisme osseux, ligamentaire ou tendineux.Cette séquelle invalidante doit être analysée sous un double aspect médical et chirurgical.Sur le plan étiologique, cette raideur peut être d’origine intra-articulaire, capsulo-ligamentaire, musculo-tendineuse, neuro-vasculaire ou cutanée.Il peut s’agir d’une limitation isolée ou d’une limitation mixte, de moins bon pronostic. On s’oriente en fonction de la perte :en flexion : obstacle intra-articulaire, défaut de congruence de l'articulation fémoro-patellaire, rétraction du cul de sac sous-quadricipital et des ailerons, rétraction du quadriceps et surtout du tendon rotulien (notamment après une algodystrophie)en extension (flessum) : obstacle intra-articulaire antérieur, rétraction des coques,...mixte : toute étiologieLa perte d’extensibilité du revêtement cutané et des chaînes musculaires et tendineuses, seul facteur de raideur véritablement accessible à la rééducation est un diagnostic d’élimination.Le traitement de cette raideur sera d’abord médical, privilégiant une rééducation douce jusqu'au seuil de la douleur respectant les objectifs fonctionnels : indolence, stabilité, mobilité.Pour cela, il faut :détecter à temps les pathologies qui imposent un traitement approprié avant sa mise en route : arthrite septique (infection de l'articulation), algoneurodystrophie, corps étranger flagrant sur une simple radio, etc...adapter régulièrement le traitement médical aux signes fonctionnels (douleurs, anxiété, contractures)privilégier l’éveil proprioceptif précoce en décharge et les exercices excentriques lents des antagonistes au mouvement recherchévarier les exercicesne pas focaliser la rééducation sur les bilans et les gainsproposer une fenêtre thérapeutique lorsque le patient arrive à saturation des soins en centreLorsque cette rééducation est sans effet ou qu’il persiste une raideur, on doit s’orienter vers une prise en charge chirurgicale :Les raideurs récentes (excepté celles liées à une algodystrophie) de moins de 6 semaines peuvent bénéficier d’une mobilisation sous anesthésie générale mais ensuite la fibrose (tissus cicatriciel et adhérences) est organisée et une arthrolyse (libération chirurgicale de l'articulation) devient nécessaire. Celle-ci est différente en fonction de la hauteur rotulienne (rétraction ou non du tendon rotulien) :1. Hauteur rotulienne normaleCette arthrolyse doit si possible être une technique mixte combinant arthroscopie, arthrolyse percutanée, mobilisation et parfois même mini-abord chirurgical, moins traumatisante que l’arthrolyse chirurgicale classique "à ciel ouvert" et qui permet d’obtenir de bons résultats, qui restent néanmoins fonction du type de limitation et du délai de prise en charge.On en retiendra les grands principes :nécessité d’une analgésie post-opératoire programméelibération du cul de sac sous-quadricipital et des rampes condylienneslibération de l’échancruresection des ailerons rotuliensexploration complète de l’articulation après ces gestes de libération et recherche de corps étrangersmobilisation qui achève de libérer les dernières adhérencesallongement voire reconstruction du tendon rotulien si nécessairearthrolyse chirurgicale postérieure de libération des coques si flessum persistantdrainage articulaire systématiquemobilisation passive sur arthromoteur dès le réveil et en post-opératoirepostures en flexion et/ou en extension par attellesréveil du quadricepsglaçageprise en charge ultérieure en centre spécialisé de rééducation2. Rotule basseDans cette hypothèse, il faudra bien sûr effectuer les gestes précédents mais ceux ci ne suffiront pas car le facteur limitant est la rétraction du tendon rotulien (fréquent sur un genou multi-opéré ou après une algodystrophie): auparavant, il faudra redonner de la hauteur rotulienne en effectuant soit une transposition vers le haut de la tubérosité tibiale antérieure (geste osseux qui n'a pas nôtre préférence) soit une plastie-allongement-reconstruction du tendon rotulien au DIDT (+++).ConclusionL'installation d'une raideur articulaire entraîne une perte fonctionnelle qui peut être difficilement tolérable au niveau du genou (articulation portante et pertes d'amplitudes volontiers sévères). Les causes sont variées mais l'approche dans le traitement reste identique quelque soient les cas. Toutes les précautions doivent être utilisées avant, pendant et après l'intervention afin d' éviter les 2 complications principales de cette prise en charge difficile: la survenue d'autres problèmes (iatrogénicité) et la récidive.